Prepagas: el Gobierno fijó una fuerte restricción a la cobertura de medicamentos y prácticas a los afiliados

En el marco de una serie de cambios en el sistema de salud privado, el Gobierno habilitó este lunes a las prepagas a limitar las coberturas de los afiliados de planes médicos cerrados. Según se dispuso en la Resolución 3934/24, solo profesionales en cartilla quedan habilitados a prescribir medicamentos y tratamientos para que los pacientes puedan solicitar la cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos. Entre los argumentos, se destacó que la restricción aspira a "garantizar la sostenibilidad del sistema" frente a un elevado número de recetas que presentan irregularidades.

La novedad más importante es que se habilita a prepagas y obras sociales a restringir la cobertura que ofrece a sus afiliados de planes cerrados. Es que a partir de la resolución publicada este lunes, únicamente los profesionales incluidos en las cartillas de cada prepaga podrán emitir las recetas y órdenes de tratamiento necesarias para que los pacientes que cuentan con este tipo de cobertura accedan a subsidios o reembolsos de medicamentos y prácticas médicas. La disposición argumenta que esta limitación busca "garantizar la sostenibilidad del sistema".

Para un cobertura de prescripciones que emita un profesional por fuera de la cartilla, el afiliado debería pasarse a un plan abierto, que suele ser de mayor costo. Estos últimos permiten elegir entre los servicios de prestadores de cartilla o externos.

La medida comenzó a regir este lunes para las nuevas recetas. Las prescripciones realizadas con anterioridad tendrán validez, aclaró el gobierno nacional.

"Hemos notado un elevado número de recetas prescriptas por médicos no especialistas, que no tienen contacto con el paciente o tienen un contacto transitorio y emiten un diagnóstico presuntivo, que termina afectando al sistema con medicamentos de alto precio", argumentó Oriolo en diálogo con radio Mitre.

Así serán las cartillas de prestadores

De acuerdo con esta resolución, "los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en el artículo 1° de la Ley N° 23.660? deben presentar cada plan de salud acompañado por una cartilla de prestadores. Esta cartilla debe incluir una lista de profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan. Además, los Agentes del Seguro de Salud deberán especificar si el plan es abierto o cerrado, e indicar de manera clara "las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios".

El artículo 2º de la resolución establece que, en los planes cerrados, "la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente". El artículo 3 se refiere a adoptar "el control y la fiscalización para verificar el cumplimiento del Anexo de la Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales del Ministerio de Salud, según lo establecido en la Resolución N° 4912/24?.

El objetivo de la mencionada Guía de Buenas Prácticas es, según divulgó el Ministerio de Salud recientemente, "la optimización de la equitativa cobertura de servicios de salud, bajo criterios de calidad y eficiencia, en consonancia con el Decreto Nº 70/2023, que promueve cambios ágiles para la transparencia y mejora continua de los sistemas y proceso".

Volviendo al decreto, este precisa que solo los agentes que cumplan con lo dispuesto en los puntos 2 y 3 podrán presentar una solicitud de erogación de una práctica médica o un medicamento para su análisis ante la Superintendencia de Servicios de Salud.

Las diferencias entre planes abiertos y cerrados

La medida también describe las diferencias entre los planes abiertos y cerrados. En los planes abiertos, los beneficiarios tienen la opción de recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos, mientras que en los planes cerrados deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla. Estos son los únicos habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento.

Cada plan debe contar con su propia cartilla de prestadores, la cual define "los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud". La presentación de estas cartillas de prestadores ante la Superintendencia de Servicios de Salud, especificando el tipo de plan al que corresponden, es fundamental para garantizar la transparencia y validez operativa de los mismos, siempre según el documento.

"Se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones", se puede leer entre los considerandos de la resolución. "Es necesario implementar medidas que permitan la sostenibilidad financiera de los Agentes del Seguro, a la vez que se asegure el derecho de los beneficiarios de acceder a tratamientos, prácticas o medicamentos de alto costo, y evitar situaciones de desfinanciamiento que puedan poner en riesgo la atención sanitaria", dice el texto.

En tanto, en el artículo 5°, se declara que "los requisitos mencionados en los artículos 2º y 3º son de cumplimiento obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial". El artículo 6º instruye a la Gerencia de Sistemas de Información a "adoptar las medidas necesarias para adaptar los aplicativos pertinentes, a fin de dar cumplimiento con la presente".

Entre los considerandos de la resolución se destacan múltiples argumentos de relevancia. Por un lado, se recuerda que "la Resolución de esta Superintendencia de Servicios de Salud N° 731/23 establece los requisitos y procedimientos para el Sistema Único de Reintegro por Gestión de Enfermedades (SURGE)", al definir condiciones de cobertura y valores a reintegrar por los Agentes del Seguro de Salud.

En los planes cerrados, se enfatiza la necesidad de que la Superintendencia tenga información precisa sobre los médicos que prescriben prácticas y medicamentos cubiertos. La verificación de que estos profesionales pertenezcan a la cartilla del Agente del Seguro de Salud involucrado es fundamental para "autorizar el apoyo financiero o reintegro que eventualmente pueda ser requerido, ya sea por vía administrativa o judicial".

La resolución reconoce el derecho de los beneficiarios de acudir a la justicia para solicitar la cobertura de una práctica médica o medicamento prescripto en función de su diagnóstico. En estos casos, las resoluciones judiciales pueden obligar a los Agentes del Seguro de Salud a otorgar la cobertura solicitada, o en su defecto, exigir que el Estado Nacional, el Ministerio de Salud o la Superintendencia asuman total o parcialmente el costo de la prestación médica o el medicamento. Esta situación conlleva un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, ya que "la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema", de acuerdo a la resolución.

Por otra parte, se menciona que la Resolución N° 4912/24 del Ministerio de Salud establece una Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales, que especifica que "los médicos tratantes deben presentar una declaración jurada sobre la inexistencia de conflictos de intereses con el proveedor de la tecnología sanitaria prescripta y/o el medicamento indicado". Es fundamental que, en los planes cerrados, las prácticas y medicamentos indicados a los beneficiarios sean prescriptos exclusivamente por médicos incluidos en las cartillas del Agente del Seguro de Salud correspondiente, "para evitar inconsistencias en la prestación y mitigar riesgos financieros", indican en el documento.

Asimismo, hacen hincapié en la importancia de medidas que equilibren el derecho de los beneficiarios al acceso a tratamientos y medicamentos, "con la necesidad de asegurar la sostenibilidad financiera de las Obras Sociales y las Entidades de Medicina Prepaga, para evitar poner en riesgo la continuidad de la atención sanitaria".

Según se publicó, la transparencia en la administración de estos recursos es indispensable para "mantener la confianza de los usuarios y asegurar que todas las prestaciones se otorguen en igualdad de condiciones".